1.불안장애 역학
21년 기준 여성이 남성보다 우울증은 2.1배, 불안장애는 1.6배 많은것으로 나타났고, 최근 5년 우울증과 불안장애 모두 20대 환자가 각각 127.1%, 86.8%로 가장 많이 증가했습니다.
최근 5년(2017~2021년) 10세 단위별 불안장애 환자수 통계에 따르면, 2017년 대비 2021년 환자수는 20대 86.8%(연평균 16.9%), 10대 78.5% (연평균 15.6%), 10대 미만 57.8%(연평균 12.1%) 순으로 크게 증가했습니다.
불안장애 세부상병별로 2017년 대비 2021년 환자수의 증감 추이를 살펴보면, ‘기타 불안장애’ 197.3%(연평균 31.3%), ‘광장공포증’ 167.7%(연평균 27.9%), ‘공황장애’ 46.7%(연평균 10.1%) 순으로 크게 증가했습니다.
이제 불안장애나 공황장애는 연예인들의 질병이 아닌, 일반인들에게도 많이 노출되고 있는 질병입니다.
2.불안장애
기본적으로 정상적인 불안과 병적인 불안을 구분 해야 합니다.
먼저 불안과 공포를 구별해 보겠습니다.
공포는 확실하고 명확한 대상에 대한 심리적 반응인 반면에, 불안은 확실하지 않은 대상에 대한 심리적 반응이며 모호하고 내부적입니다.
예를 들어 공포는 무엇이 무서운지, 왜 무서운 것인지 설명을 할 수 있지만, 불안은 무엇이 힘든지 잘 몰라 설명하지 못합니다.
또한 공포는 보다 인지적, 심리적 측면이 강하지만, 불안은 복잡하고 복합적이며 신체적, 정신적 감정반응이 모두 나타납니다.
불안의 증상은 정신적 불안과 신체적 불안으로 나누어 볼 수 있는데, 정신적 불안은 행동, 생각, 느낌으로 나타나는 불안증상으로 불안감, 긴장, 두려움, 지적증상, 불면증, 우울감 등이 있습니다.
신체적 불안으로는 생리적으로 나타나는 불안증상으로 자율신경계 반응에 의해 교감신경이 흥분하여 호흡과 맥박이 증가하고 떨림, 근육긴장, 땀분비 증가 등 신체 각 부분의 생리적 반응이 나타납니다.
불안의 특징과 증상을 알아봤으니, 정상적 불안과 병적 불안이 어떻게 구분되는지 알아보겠습니다.
정상적 불안은 ‘자신 또는 자신에게 중요한 다른 사람이 위험한 상황에 처했을 때 나타나는 불안 반응’으로 어떤 위험상황이 있다라는 것을 나타내주며, 미리 대처할 수 있게 해주고, 어떤 상황을 경험 했을 때 이것에 대해 적절한 행동을 할 수 있도록 해주는 적응적 기능을 가지고 있습니다.
병적 불안은 ‘실제 위험상황이 아닌 경우에 신체적, 정신적 반응이 나타나거나 지나친 불안 반응’으로 오히려 어떤 상황에 대한 적절한 대처를 불가능하게 하며, 불안을 더 악화시킵니다.
즉 불안을 경험할 수 있는 상황에서 누구든 불안을 경험할 수 있는데, 그 불안반응이나 대처양상이 조금은 과도하거나 비현실적인 경우, 또는 굳이 불안을 느끼지 않아도 될 것 같은 상황에서 신체적, 정신적 반응이 나타나 불안을 느끼는 경우입니다.
그러나 병적인 불안의 정의를 알았더라도, 잘 와닿지 않고 이해하기 어려우며, 실제에 적용되기가 쉽지 않습니다.
예를 들면, 코로나유행 때 체온을 많이 측정 했는데 37.5도 이상이면 의미있는 수치로 판단할 수 있었듯이, 여러가지 질환의 기준이 수치로 정확하게 제시되어 종합하면 질병인지 아닌지 판별할 수 있었습니다.
하지만 어떤 상황에서 어떤 반응을 보이는데, 이 반응이 과연 정상적인 것인지 병적인 것인지를 판단해야하는 정신건강의학 측면에서는 그 사람의 배경, 상황, 다른 일반적인 부분들을 고려하지 않고서는 판별하기가 쉽지 않습니다.
즉, 정상적 불안과 병적 불안을 구분하는 개념적인 측면과, 환자의 배경, 상황 등 여러가지의 일반적인 부분들을 종합하여 진단해야합니다.
3.공황장애 (정신건강의학과)
3-1.공황장애 진단
공황장애는 불안장애중에서 가장 중요한 질병으로 갑작스러운 심한 불안 발작과 죽을 것 같은 두려움을 느낍니다.
단순한 불안발작이 아니라 완전히 패닉 상태가 되어 정말 죽을 것 같은 느낌을 갖으며 이를 공황발작(panic attack)이라고 합니다.
갑작스러운 심한 공포와 불편감이 수분 내 폭발하듯 최고조에 도달하며, 신체적 증상으로 빈맥(심장박동 빨라짐), 심장 두근거림, 호흡곤란, 발한을 보이며, 정신적 증상으로는 극심한불안, 죽을 것 같은 두려움, 정신을 잃을 것 같은 두려움을 느낍니다.
자율신경계 증상 및 공황발작으로 인하여 파국적 결과가 초래될 것이라는 인지(catastrophic cognition)를 가지게 됩니다.
‘내가 미친거 아니야?’ 또는 ‘나 어떻게 되는 거 아니야?’ 등의 방식으로 생명에 대한 위협감을 느껴 죽을 것 같다는 왜곡된 사고를 하게 됩니다. (사실 절대로 죽지 않습니다.)
또 공황장애는 한번 공황발작을 경험한 이후에, 이런 경험을 트라우마와 같은 기억으로 가지고 있습니다.
그래서 또 공황발작이 생기면 어떡하지, 예전에 뭐하다가 생겼는데, 어쩌다가 이랬는데 또 생기면 어떡하지 등 이러한 불안이 일정기간 지속되며, 이를 예기불안(anticipatory anxiety)이라고 합니다.
그리하여 환자는 공황발작이 생길만한 상황에 대한 회피(avoidance)반응을 보이고, 그런 상황을 미리 예측해서 피하게 됩니다.
예를들어 지하철을 타는데 그 날따라 느낌이 좀 이상하더니 공황발작이 생겨 지하철에서 뛰처나오며 숨도 헐떡거린 경험이 있다면, 다음에 지하철을 또 타는 것이 쉽지 않습니다.
그러나 공황발작이 왔다고 해서 공황장애로 진단하지 않습니다. 공황발작은 다른 장애(우울장애, 공포증)에 의해서도 생길 수 있는 하나의 증상입니다.
공황발작이 어떤 상황에서 생기고, 어느 정도 기간동안 생기는지, 어떤 증상들이 동반되는지 진단 기준에 맞게 복합적으로 판단 후에 공황장애로 진단 할 수 있습니다.
먼저 반복적으로 예상하지 못한 공황발작이 있어야 하며, 공황발작 증상들을 동반합니다.
중요한 건 어떤 상황에 언제 생길지 구체적으로 모르는 겁니다.
예를들어 ‘내가 엣날에 개에게 물려 공황이 왔고, 이후에 개를 보면 또 공황발작이 올 거 같아서 피한다.’ 이는 공황발작에 해당하지 않습니다.
그리고 적어도 1회 이상의 공황발작 이후에 한달을 지켜보는데, 예기불안이 한달 이상 지속되거나, 회피반응이 한달이상 지속되어 일상생활 유지에 지장이 생기는 경우여야 합니다.
약물이나 이 사람의 몸상태(감상선 기능 항진증. 심폐 질환 등) 에 의한 것이 아니어야 하며, 다른 장애의 진단 조건에 맞지 않아 다른 질환으로는 진단되지 않아야 합니다.
보통 공황발작을 경험한 환자들이 응급실을 찾아오는 경우가 상당히 많은데, 대부분 환자들은 가만히 있지 못하고 어떤 일이 벌어질 거 같은 불안감에 막 달려 옵니다. 이렇게 응급실을 찾아오게 되면 우선적으로 가장 심각한 질환(심장마비 등)을 먼저 확인합니다. 대부분 공황장애 환자의경우 한 시간 또는 몇 시간 이내에 호전되고, 집에 가도 좋다고 말을 해도 환자는 발작이 또 올 것 같아 두려워하며 집에 가기를 거부하는 경우도 있습니다. 집에 갔다가 또 공황발작이 생겨 응급실에 오는 것을 반복하게되고 응급실에서는 공황장애일 수 있으니 정신건강의학과에서 진료 받아보길 권유를 받아 내원하여 공황장애 진단을 받게 되기도 합니다.
3-2.공황장애 원인
① 생물학적 요인
– 유전적 요인으로 공황장애 환자들을 역으로 추적해 보니 가족 중에 비슷한 진단을 가진 사람이 많으면, 공황장애가 있는 일차친족의 경우 공황장애 위험도가 매우 높습니다.
또한 일란성 쌍둥이의 경우가 이란성 쌍둥이인 경우보다 공황장애 일치율이 높습니다.
– 가성질식알림가설(false suffocation alarm theory)은 공황장애 환자들이 이산화탄소 유발 검사시에 공황증상을 경함을 통해 이산화탄소에 대한 비정상적인 민감성을 갖는다라는 가설입니다.
– 공황유발인자(panicogen)로 호흡기계에 작용하는 이산화탄소, 고삼투압, 젖산, 중탄산염 그리고 신경화학적물질인 yohimbine, isoproterenol, mCPP, flumazenil, cholecystokinin, caffeine 등이 호흡기계를 자극하고, 산-염기 불균형을 일으켜 공황발작을 일으킬 수 있습니다.
– 신경회로 모델로 감정생성영역이 과활성화되며 감정조절영역의 기능이상 때문에 공포조절회로의 이상이 생기고, 편도는 공포반응을 야기하며, 해마는 불안감을 기억하여 예기불안을 일으키고, 전대상피질은 불안반응을 일으켜 위협자극에 대한 과활성화로 공황장애를 일으킵니다.
– 신경화학적 이상이 생겨 Noraderenergic hypersensitivity로 청반의 과민성 반응으로 노르에피네프린 생산이 증가해 공황발작을 일으키며, 세로토닌 시스템의 기능이상으로 공황억제 시스템에 이상이 생겨 공황발작을 일으 킬 수 있습니다.
② 심리적 요인
– 신체감각에 대한 지각의 증가로 불안 민감성이 증가합니다. 몸이 조금만 이상해도 이상이 있는 것으로 느끼며 파국적으로 결과를 예상하고 두려워하는 성향을 갖습니다. 즉 불안으로 발생하는 신체적, 심리적, 사회적 결과를 두려워하는 성향으로 심한 질병이나 손상의 직접경험, 가족의 심한 병이나 사망을 목격, 신체증상에 대한 부모로부터의 강화된 주의, 신체감각을 고통스러워하는 부모를 통해 불안 민감성이 발달 되는 것으로 보고 있습니다.
– 학습이론은 공황발작 경험 후 조건화에 의해 공포를 학습하며, 공포상황을 회피 함으로써 지속적 노출을 통한 공포반응 제거를 실패하고, 지속적으로 공황장애를 갖고 예기불안, 회피반응을 보이게 되는 것입니다.
– 인지이론은 파국적 해석오류로 모호한 신체 감각을 파국적인 결과로 예상하고 해석함으로서 불안을 유발하고, 자율신경계 각성을 유발해 여러 신체적 반응을 보입니다. 예를들어 어떤 병이 있는 것도 아니고 그냥 생길 수 있는 애매모호한 신체감각 인데 병이 있고 죽을 거라고 파국적으로 예상하고 불안해하며 신체적 반응을 보이게 됩니다. 구체적으로 계단을 오르다가 심장이 빨리 뛰자 공황발작의 증상으로 생각하며 불안해하고 공황발작을 일으킬 수 있습니다. 또한 심장이 빨리 뛰거나 숨이 차는 순간 정신을 잃게 될 것이라고 파국적으로 해석하며, 빈맥이나 숨이 가쁜 모든 활동을 피하는 회피행동을 보입니다.
3-3.공황장애 치료
① 약물치료
– SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)를 1차 치료제로 이용합니다. 신경전달물질인 세로토닌을 선택적으로 재흡수를 억제하여, 세노토닌이 좀더 뇌내에 잔기간 잔류할 수 있도록 하고 작용 시간을 늘려줍니다. 플루옥세틴(fluoxetine), 에스시탈로프람(escitalopram), 파록세틴(paroxetine), 플루복사민(fluvoxamine), 시탈로프람(citalopram)등이 있습니다.
– SNRI(Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors)는 세로토닌과 노르에피네프린을 모두 재흡수를 억제합니다. 벤라팍신(venlafaxine), 데스벡라팍신(desvenlafaxine), 둘록세틴(duloxetine), 밀나시프란(milnacipran)등이 있습니다.
– 벤조디아제핀은 공황발작에 상당히 효과적으로 빠른효과가 있어 급할 때 이용하게 됩니다. 다만 의존성, 남용, 금단증상의 높은 위험성 때문에 약물 사용에 주의가 필요합니다.
SSRI와 SNRI는 최소 6개월 이상 사용하고, 그 다음에 증상이 없더라도 1년~2년 정도는 꾸준히 약물투여를 유지하여 나중에 재발을 방지할 수 있도록 합니다. 그러나 벤조다이제핀은 공황발작에 아주 효과적이지만 심리적 의존성, 금단증상 때문에 정말 급할 때 급성시기에만 사용해야 합니다.
② 인지행동치료
정신치료 중 가장 많이 연구되고 효과가 입증된 치료로 먼저 환자에게 공황에 대한 교육을 통해 공황증상에 대한 오해를 교정합니다. 공황증상이 무엇인지, 이게 왜 생기는 지를 환자에게 잘 설명하고, 환자가 ‘죽지는 않는다’라는 인식을 갖을 수 있도록 합니다. 이런 과정들이 환자의 불안을 상당히 감소시켜줍니다.
다음 인지재구조화로 사고의 왜곡을 발견하고 교정합니다. 예를들어 파국적 사고로 ‘이거 생기면 죽는거 아닌가요?, 무슨 병이 생긴 거 아닌가요?, 이러면 이제 사회생활 못하는거 아닌가요?’ 등과 같이 각자 가지고 있는 왜곡을 발견하고 교정해줍니다.
또한 환자가 두려워하는 신체증상(가슴이 뜀, 빈맥, 호흡곤란 등)과 두려운 상황(낯선 곳, 운전 등)에 일부러 노출시켜 결국 본인이 생각했던 파국적인 일들이 생기지 않는다는 것을 본인이 납득하고 불안반응이 줄어들도록 해줍니다.
3-4.공황장애 예후
주로 치료를 통해 드라마틱하게 좋아지는 것 같긴 하지만 의외로 만성적인 경우가 많습니다. 범불안장애와 사회불안장애 보다는 더 좋은 경과를 보이여, 광장공포증이 동반되지 않은 경우에 더 좋은 경과를 보입니다.
치료를 통해 완전히 완화되는 경우는 30%정도 이며, 현저히 호전되긴 하지만 호전과 악화를 반복하게 되는 경우는 35%정도에 달합니다.
약물을 충분한 기간동안 복용하지 않고 중단시에 6개월애 25~50%정도는 재발하게 됩니다.
3-5.공황장애 예시
– 25세 남자가 학창시절부터 사람들이 모인 자리에 가면 얼굴이 붉어지고 가슴이 심하게 두근거려 사회생활에 지장이 많다며 병원에 왔다. 사람들과의 약속이 있으면 긴장되고 불안해서 전날 거의 잠을 못 잔다고 한다. 모임에 참석할 때면 다른 사람들이 자신을 이상하게 보지는 않을지, 자신이 심한 창피를 경험하게 되지는 않을지를 계속 생각하게 된다고 한다. (2021 임 종평)
– 53세 여자가 불안하다며 병원에 왔다. 불안은 30대 때부터 있어 왔는데 늘 쉽게 놀라고 긴장하며, 걱정이 많은 편이라고 한다. 불면, 늘 피로한 느낌, 두통이 있어 여러 병원에서 진료를 받았 으나 이상소견이 없었다고 한다. 2년 전 아들이 결혼한 이후부 터 더 신경이 예민해지고 잘 놀라고 지나치게 걱정이 많아졌다 고 한다. 혈압 116/68 mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 21회/분, 체 온 36.5°C이다. (2021 임종평)
– 50세 남자가 몇 달 전부터 직장 업무과 과중되어 저녁 늦게까지 근무를 하고 휴일에도 쉴수가 없었다. 금일 출장을 가던 중 갑자기 가슴이 심하게 뛰고 진땀이 나며 가슴이 답답해지고 숨이 막힐 듯 금새 죽을 거 같은 기분에 휩싸였다. ‘이러다 죽는 것이구나’ 하는 생각이 들었따. 이보다 약한 증상이 지난달에도 몇 번 있었으며, 환자는 심장병으로 돌아가신 선친의 모습을 떠올렸다. 환자는 즉시 응급실로 왔다.
– 30대 남성이 5시간 전 갑자기 가슴이 두근거리고 숨쉬기가 힘들어 응급실에 왔다. 1개월 전부터 수차례 이런 증상이 나타났고 이러다 자신이 죽는 게 아닌가 걱정하고 있었다. 증상이 생긴 후로는 대중교통을 이용하지 못한다고 한다. 신경학적 검사는 정상이었다.
이외에 불안장애에는 광장공포증, 특정공포증, 사회불안장애, 범불안장애, 분리불안장애, 선택적함구증 등이 있는데 다음 글에서 다루겠습니다.
